Terapie fisiche strumentali: perché FISIOLEB non ve le propone!

Di cosa parliamo? Apparecchiature elettromedicali - come LASER, ultrasuoni, TECAR, magnetoterapia etc. - che, sfruttando meccanismi di trasferimento di energia fisica, trovano frequente impiego in ambito terapeutico. E' raro incontrare un paziente che non ne abbia mai sentito parlare o che non abbia mai avuto un incontro ravvicinato con questi macchinari durante un’esperienza di fisioterapia, poiché, in Italia, la maggior parte delle strutture riabilitative basano le proprie sedute di trattamento sull’utilizzo di questi dispositivi. 

Tuttavia, come colleghi e come pazienti, non vi siete mai chiesti:

“perchè vengono sempre prescritte a cicli di 10 sedute?”

“come funzionano nello specifico? come posso misurare gli effetti indotti dalla terapia?”

“possibile che siano indicate per la maggior parte delle patologie muscoloscheletriche?”

“perchè all’estero non si riscontra una così larga diffusione di utilizzo?”

“rappresentano effettivamente la miglior scelta terapeutica a disposizione dopo anni di ricerca scientifica?”

Questo approfondimento, tuttavia, non vuole rappresentare l’ennesima parentesi polemica nei confronti delle strategie di marketing in fisioterapia o delle scelte professionali di alcuni colleghi o di potenziali vantaggi economici legati all’utilizzo di queste apparecchiature, ma vuole essere un momento di riflessione ed informazione in merito alle scelte che guidano il nostro approccio terapeutico.

Cosa vi dovete aspettare, quindi, prendendo appuntamento presso il nostro studio? 

Valutazione ed eventuale trattamento si baseranno sull’EBP (evidence based practice) cioè le nostre decisioni e proposte, pur non trascurando l'esperienza professionale, saranno guidate dalle migliori evidenze scientifiche (prove d’efficacia) ad oggi disponibili, risultato di studi di ricerca selezionati in base alla qualità metodologica.

D’altronde, non vorreste che vi fosse proposta la terapia che si è dimostrata più efficace per gestire il vostro problema muscoloscheletrico? In farmacia, non vorreste ricevere il farmaco che funziona di più? Al supermercato, non vorreste sempre trovare i prodotti di maggior qualità? 

Analizziamo, quindi, un articolo di recente pubblicazione del British Journal of Sports Medicine (Marzo 2019), in cui gli autori si sono posti l’obiettivo di stabilire quali fossero le migliori Linee Guida attuali per la gestione del dolore muscoloscheletrico (https://bjsm.bmj.com/content/54/2/79), sottolineando che si tratta di una Revisione Sistematica, che oltre alle Meta-Analisi, rappresenta la fonte di dati di maggior qualità in ambito di ricerca medico-scientifico e che, in questo caso, riassume le migliori raccomandazioni derivate da Linee Guida per la pratica clinica.

Ogni professionista sanitario dovrebbe attenersi alle Linee Guida disponibili per una gestione corretta di ogni tipo di patologia. 

Le Linee Guida esaminate si riferiscono nello specifico al dolore muscoloscheletrico correlato ad osteoartrosi, mal di schiena (low back pain e neck pain) e disfunzioni di spalla, che costituiscono sicuramente la maggior parte dei motivi di consulto in fisioterapia, oltre che un enorme peso specifico per il nostro sistema sanitario.

Riportando le indicazioni di maggior interesse che emergono da questa revisione, capirete quale siano i fondamenti del nostro approccio clinico e come mai le terapia fisiche strumentali non ne facciano parte: 

• porre il paziente al centro del processo di cure, facendo dell’informazione ed educazione il punto di partenza di ogni percorso fino a condividere con lui le opzioni ed obiettivi terapeutici;
• promuovere una gestione che preveda attività fisica e/o esercizio;
• inserire la terapia manuale in un contesto di trattamento multimodale, quindi in associazione a esercizio, psicoterapia, informazione/educazione o altre attività;
• valutare e monitorare i pazienti attraverso utilizzando misure di outcome (es: scale di valutazione).

Non solo le terapie fisiche strumentali non rientrano all’interno di queste raccomandazioni, ma non vengono nemmeno citate nell’articolo! sarà un caso? 

Come riportato dagli stessi autori, un altro gruppo di ricercatori, che aveva  precedentemente condotto un’altra revisione sistematica sull’efficacia delle opzioni di trattamento per il dolore muscoloscheletrico, era giunto a simili conclusioni (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5480856, pubblicato su PLOS ONE nel Giugno 2017): 

• il trattamento primario deve prevedere consigli di auto-gestione, educazione ed esercizio;
• nel breve termine, farmaci come FANS e oppioidi sono indicati per ridurre la sintomatologia dolorosa, ma non si possono trascurare rischi e controindicazioni e l’effect size - “misura statistica della grandezza dell’effetto”- è basso;
• esistono prove di efficacia limitate riguardo l’utilizzo di bendaggi e tutori o di altri trattamenti passivi (es: agopuntura, TENS e laser).

In questo caso, le terapie fisiche strumentali vengono almeno prese in considerazione, ma emerge che gli effetti prodotti e stimati derivati dal loro utilizzo sono spesso piccoli, inconsistenti e non significativi. La stessa TENS (elettroterapia a scopo analgesico), che in letteratura trova maggior riscontro in termini di efficacia, sembra produrre gli stessi effetti del placebo nella riduzione del dolore di schiena, collo, ginocchio, spalla e muscolo-scheletrico cronico!

e la TECAR? 

In proposito, i pochi studi reperibili sono di scarsa qualità metodologica e mostrano risultati ampiamente contrastanti. Non ci sono dati affidabili (revisioni sistematiche o meta-analisi) che potrebbero fornirci indicazioni su modalità, frequenza e tempi di somministrazione. Non se ne fa menzione in nessuna Linea Guida attuale. Dall’unico studio “accettabile” di recente pubblicazione (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29870922 - Luglio 2018), che ha indagato i parametri fisiologici di recupero dopo intensa attività fisica (in questo caso la corsa), sembra emergere che una seduta di TECAR induca gli stessi effetti sugli arti inferiori che stare seduti per 30 minuti. Anzi, è stato riscontrato che i corridori sottoposti a questa terapia, nel breve termine cambiavano alcune caratteristiche della proprio corsa (lunghezza della falcata, variazione in altezza dello spostamento da terra), rendendola meno ergonomica ed economica e potenzialmente più a rischio infortuni. 

In conclusione, nella propria pratica professionale, lo studio FISIOLEB continuerà a farsi guidare saldamente dal ragionamento clinico, dalle Linee Guida disponibili e dalle migliori evidenze scientifiche attuali, facendo sempre di informazione ed educazione il cardine di ogni percorso terapeutico. Siamo consapevoli che, come altre professioni scientifiche e sanitarie, anche la fisioterapia sia una disciplina in continuo divenire e pertanto ci teniamo aggiornati, pronti a ricalibrare il nostro approccio clinico, ma ad oggi non sussistono presupposti di efficacia che possano indurci a inserire le terapie fisiche strumentali nella nostra realtà lavorativa. 

Infine, perché conseguire una laurea e investire ulteriormente in corsi d'aggiornamento e percorsi di specializzazione professionale per poi ridurre la propria pratica clinica all’utilizzo di apparecchiature che richiedono al massimo una settimana di training per impararne l’uso ? 

Riferimenti bibliografici

Lin I, Wiles L, Waller R, et al What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review British Journal of Sports Medicine 2020;54:79-86.

Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017;12(6):e0178621. Published 2017 Jun 22. doi:10.1371/journal.pone.0178621

Duñabeitia I, Arrieta H, Torres-Unda J, Gil J, Santos-Concejero J, Gil SM,

Irazusta J, Bidaurrazaga-Letona I. Effects of a capacitive-resistive electric

transfer therapy on physiological and biomechanical parameters in recreational

runners: A randomized controlled crossover trial. Phys Ther Sport. 2018

Jul;32:227-234. doi: 10.1016/j.ptsp.2018.05.020. Epub 2018 May 26. PubMed PMID: 29870922.