Legamento crociato anteriore: di cosa si tratta e cosa fare in caso di lesione?

INTRODUZIONE

La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) sta diventando sempre più frequente in ambito sportivo. Sono numerosi i casi di calciatori, sciatori, pallavolisti ecc. che ogni hanno sono costretti a saltare un’intera stagione a causa di questo infortunio e purtroppo molti di questi vanno incontro ad una ri-lesione. La recidiva è spesso dovuta a tempi di recupero forzati con ritorno troppo precoce all’attività sportiva, una riabilitazione non adeguata o l'assenza di un programma di prevenzione.

Lo scopo di questo articolo è approfondire l’argomento e comprendere cosa fare in caso di lesione. Nel prossimo articolo parleremo invece di come si struttura la riabilitazione in seguito a ricostruzione chirurgica.

COS'È?

È una struttura fibrosa di forma allungata collocata all’interno del ginocchio,  intra-articolare ma extra-capsulare con limitate capacità di guarigione

FUNZIONE

La sua funzione consiste nel stabilizzare l'articolazione, in concomitanza con le altre strutture legamentose del ginocchio. Nello specifico, impedisce lo spostamento anteriore della tibia rispetto al femore, contrastando l'iperestensione e i movimenti rotatori. In secondo luogo resiste allo stress in varo-valgo a tutti i gradi di flessione.

POPOLAZIONE COINVOLTA E INCIDENZA

L'incidenza (nuovi casi/tempo)  è maggiore negli atleti fra i 15 e i 40 anni di età che partecipano a sport di “pivot” come calcio, pallamano, pallavolo e sci alpino.

É stato calcolato che 1 donna su 29 e 1 uomo su 50 subiscono la rottura del LCA. L'incidenza nelle donne è 1,7 volte più grande che negli uomini. La disparità di sesso nella percentuale di infortunio è indipendente dal livello dell'atleta.

MECCANISMO DI LESIONE

Il 70-80% delle lesioni dell'LCA avviene per meccanismi indiretti (non-contatto). La maggior parte si verifica in seguito ad un atterraggio da un salto con ginocchio in estensione, cambi di direzione, rotazione del ginocchio in estensione completa.

Il più frequente: decelerazione con valgismo dinamico di ginocchio e piede fissato a terra.

FATTORI DI RISCHIO

Si dividono in modificabili e non:

Modificabili

• Intrinseci: BMI (indice di massa corporea), deficit biomeccanici e neuromuscolari, stato ormonale, fatica
• Estrinseci: scarpe, superficie di gioco, condizioni meteo, livello della competizione, tipo di sport.

Non modificabili

• Genere femminile
• Dimensione femoral notch
• Volume LCA
• Posterior tibial slope
• Lassità legamentosa
• Allineamento degli arti
• Lesione precedente di acl
• Predisposizione genetica

SINTOMI

I sintomi principali di una lesione acuta sono dolore, instabilità, gonfiore. Molto spesso è possibile avvertire durante il trauma un rumore tipo “crack” o “pop”.

Si può associare a lesione dei menischi, della cartilagine articolare e/o dei legamenti collaterali.

DIAGNOSI

La diagnosi si basa sulla correlazione tra valutazione clinica (raccolta anamnestica, descrizione del meccanismo lesionale, 'esame obiettivo) e indagini strumentali (risonanza magnetica). I test più utilizzati in caso di sospetta lesione dell'LCA sono il Lachman test, pivot-shift, anterior drawer test, Lelli test. 

TRATTAMENTO IN FASE ACUTA

Immediatamente dopo sospetta lesione dell'LCA è opportuno agire secondo il protocollo POLICE:

• Protection: evitare ulteriori traumatismi per non aggravare i danni a carico delle strutture coinvolte;
• Optimal Load: dare un carico adeguato al ginocchio. Il riposo completo è controindicato ma è necessario per i primi tempi modulare il carico al ginocchio a seconda della sintomatologia.
• Ice: il ghiaccio è un analgesico (ma non antinfiammatorio!). Applicare 15-20 minuti ogni 2-3 ore.
• Compression: limitare la formazione di edema e gonfiore con l'applicazione di un bendaggio compressivo.
• Elevation: mantenere l'arto in scarico per ridurre la formazione di edema.

Una volta accertata la lesione del legamento è il momento di decidere, in accordo con il medico, se optare un trattamento conservativo o chirurgico.

CHIRURGIA SI O NO?

La scelta è da valutare con il chirurgo ortopedico in base alla condizione clinica, età, attività fisica praticata e preferenze del paziente.

L'intervento chirurgico consente di ripristinare una maggiore stabilità passiva del ginocchio.

Nella scelta bisogna tener conto che:

• ritardare l'intervento chirurgico non provoca un maggior rischio di artrosi (negli adulti);
• a 10 anni di distanza, non ci sono differenze nei livelli di artrosi tra trattamento conservativo e chirurgia;
• non ci sono differenze di funzionalità del ginocchio in atleti ricreazionali tra trattamento conservativo e chirurgia;
• alcuni atleti di alto livello sono tornati all'attività sportiva agonistica dopo trattamento conservativo mantenendo lo stesso livello di competizione (e in minor tempo)

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Numerosi studi scientifici consigliano un primo approccio conservativo. Gli obiettivi iniziali sono proteggere l'articolazione, ridurre il gonfiore e il dolore. Successivamente si lavora per il recupero di articolarità e forza per poi passare al recupero funzionale e gesto sportivo. La durata del trattamento conservativo è decisamente inferiore alla chirurgia. Si parla mediamente di 3-4 mesi  contro i 9-12 mesi dell'intervento di ricostruzione del legamento. Non tutti avranno beneficio dal trattamento conservativo. Riuscire a distinguere i cosiddetti pazienti COPER (che risponderanno al trattamento conservativo) dai NON COPER è la sfida per ricercatori e clinici che si occupano di LCA.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Ha la finalità di ristabilire passivamente la stabilità articolare. Prevede la sostituzione del legamento lesione con un trapianto tendineo. I tendini utilizzati sono quelli della zampa d’oca (semitendinoso e gracile) o il tendine rotuleo. Non ci sono differenze in termini di lassità o rottura dell'innesto. Quello che varia leggermente è il decorso e le tappe della riabilitazione post-operatoria. L'intervento col tendine rotuleo può portare a dolore anteriore di ginocchio a lungo termine, dolore a chinarsi, e percentuali più alte di artrosi. 

Prima dell'intervento è fortemente raccomandato svolgere fisioterapia pre-operatoria per recuperare articolarità e forza muscolare del ginocchio poiché ciò comporta una diminuzione del rischio di complicanze e facilita il recupero nel post-operatorio.

CONCLUSIONE E CONSIDERAZIONI PERSONALI

La lesione del crociato anteriore è un infortunio importante che coinvolge sia l’aspetto organico che l’aspetto psico-emotivo della persona coinvolta. La riabilitazione, sia che si scelga un approccio conservativo sia che si scelga la chirurgia, dura da diversi mesi fino anche un anno. Essere informati sulla natura dell’infortunio e sui possibili trattamenti è fondamentale per poter scegliere l’approccio  terapeutico migliore in base alle esigenze personali. 

Il consiglio per coloro che hanno avuto lesioni del LCA, soprattutto per gli sportivi non professionisti, è di tentare un approccio conservativo. La letteratura scientifica non ha ancora stabilito dei criteri per distinguere chi ne avrà beneficio e chi no, ma è stato evidenziato in più studi che in atleti ricreazionali non ci sono differenze di funzionalità del ginocchio a distanza di tempo. Nel caso in cui il trattamento conservativo non sia sufficiente, il lavoro svolto per recuperare forza e funzionalità sarà utile anche nel post-operatorio per ridurre i tempi di recupero.

Nel prossimo articolo verranno illustrate le fasi della riabilitazione in seguito a ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore.

Riferimento bibliografico

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Delincé et al. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. 2011

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Konrads et al. Long-term outcome of anterior cruciate ligament tear without reconstruction: a longitudinal prospective study. 2016

Tsoukas et al. No difference in osteoarthritis after surgical and non‑surgical treatment of ACL‑injured knees after 10 years. 2015